Wer in den USA nach einem Schlaganfall, einer schweren Operation oder einem Hüftbruch zusätzliche Pflege oder Rehabilitation benötigt, hofft auf schnelle Hilfe. Für viele ältere Menschen endet dieser Wunsch jedoch zunächst in einem bürokratischen Hindernislauf.

Ein aktueller Bericht des Generalinspekteurs des US-Gesundheitsministeriums wirft ein kritisches Licht auf große private Medicare-Anbieter. Demnach lehnten einige der größten Versicherungsunternehmen einen Großteil der Anträge auf spezialisierte Nachsorge und Rehabilitation ab – teilweise in erstaunlichem Ausmaß.

Ablehnungsquoten von über 80 Prozent

Besonders auffällig sind die Zahlen bei den größten Anbietern des Medicare-Advantage-Programms.

Laut Bericht lehnte Aetna von CVS Health rund 80 Prozent der Anträge auf Langzeitpflege in spezialisierten Kliniken ab. Humana und UnitedHealth wiesen jeweils mehr als 70 Prozent der entsprechenden Anträge zurück.

Auch bei Rehabilitationsmaßnahmen sah die Bilanz kaum besser aus. UnitedHealth lehnte rund 66 Prozent der Anträge ab, Humana und Aetna mehr als die Hälfte.

Zum Vergleich: Kleinere Versicherer kamen durchschnittlich auf eine Ablehnungsquote von etwa 42 Prozent.

Sparen auf Kosten der Patienten?

Kritiker sehen darin kein Zufallsprodukt.

Medicare Advantage wird von privaten Versicherungen betrieben, die pro Versichertem eine feste staatliche Vergütung erhalten. Je niedriger die Ausgaben für Behandlungen ausfallen, desto höher fällt letztlich der wirtschaftliche Spielraum der Unternehmen aus.

Besonders teure Nachsorgeeinrichtungen stehen daher seit Jahren im Fokus.

Die Zahlen sprechen für sich:

• Langzeitpflegeklinik: durchschnittlich 49.000 Dollar
• Rehabilitationszentrum: etwa 24.000 Dollar
• Pflegeeinrichtung: rund 16.000 Dollar
• Versorgung zu Hause: etwa 6.000 Dollar

Der finanzielle Anreiz, Patienten in günstigere Versorgungsformen umzulenken, liegt auf der Hand.

Familien bleiben oft auf sich allein gestellt

Für die Betroffenen haben solche Entscheidungen oft weitreichende Folgen.

Wer nach einem schweren medizinischen Eingriff noch nicht selbstständig leben kann, sieht sich plötzlich mit der Frage konfrontiert, wie die notwendige Betreuung organisiert werden soll.

Pflegeverbände berichten von Familien, die mehrere Einspruchsverfahren durchlaufen müssen, um Leistungen durchzusetzen. Andere bezahlen notwendige Behandlungen aus eigener Tasche – sofern sie es sich leisten können.

„Sie wissen, dass Sie noch nicht nach Hause können, aber die Versicherung sagt Nein“, beschreibt eine Vertreterin des Pflegeverbands LeadingAge die Situation.

Viele Ablehnungen werden später zurückgenommen

Besonders brisant: Ein erheblicher Teil der zunächst abgelehnten Anträge wurde nach Beschwerden doch noch genehmigt.

Laut Bericht wurden:

• 36 Prozent der Ablehnungen für Langzeitpflege
• 43 Prozent der Ablehnungen für Rehabilitationsmaßnahmen

im Widerspruchsverfahren aufgehoben.

Für die Prüfer ist dies ein deutlicher Hinweis darauf, dass möglicherweise medizinisch notwendige Leistungen zunächst zu Unrecht verweigert wurden.

Versicherer weisen Vorwürfe zurück

Die Versicherungsbranche reagierte erwartungsgemäß mit Kritik an den Berichten.

Der Branchenverband AHIP spricht von einer verzerrten Darstellung und verweist auf erhebliche Unterschiede bei Qualität und Kosten verschiedener Pflegeeinrichtungen.

Aetna erklärte zudem, man arbeite daran, Patienten eine sichere und bezahlbare Versorgung zu ermöglichen und verfüge über transparente Beschwerdeverfahren.

Ein wachsendes Problem

Der Bericht erscheint zu einem Zeitpunkt, an dem die Kosten für Pflege und Betreuung in den USA ohnehin massiv steigen. Laut einer aktuellen AARP-Studie sind die Kosten für häusliche Pflege und betreutes Wohnen seit 2019 um fast 50 Prozent gestiegen – deutlich stärker als die Einkommen vieler Rentnerhaushalte.

Für Millionen ältere Amerikaner geht es daher längst nicht mehr nur um bürokratische Verfahren. Es geht um die Frage, ob sie nach einer schweren Erkrankung die notwendige Hilfe erhalten – oder ob finanzielle Überlegungen über medizinische Notwendigkeiten gestellt werden.

Der Bericht dürfte die Debatte über die Rolle privater Krankenversicherer im amerikanischen Gesundheitssystem deshalb weiter anheizen. Für viele Senioren und ihre Familien ist sie bereits heute bittere Realität.